Diclofénac-Mepha solution injectable i.m.
Mepha Pharma AG
Composition
Principes actifs
Diclofénac sodique, chlorhydrate de lidocaïne monohydraté.
Excipients
Édétate disodique, acétylcystéine, hydroxyde de sodium 2,62 mg/2 ml, macrogols, propylène glycol (E 1520), eau pour injection.
Une ampoule contient 6,96 mg de sodium et 480 mg de propylène glycol.
Forme pharmaceutique et quantité de principe actif par unité
Diclofénac-Mepha solution injectable i.m.
1 ampoule de 2 ml contient: 75 mg de diclofénac sodique, 20 mg de chlorhydrate de lidocaïne monohydraté.
Indications/Possibilités d’emploi
Injection intramusculaire
Traitement initial des affections suivantes:
·Exacerbation de rhumatisme inflammatoire ou dégénératif: polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, arthrose, spondylarthrose, syndromes vertébraux douloureux, rhumatisme extra-articulaire.
·Crise de goutte aiguë.
·Colique néphrétique et biliaire.
·Douleur, inflammation et gonflement post-traumatiques et post-opératoires.
·Crises de migraine sévères.
Posologie/Mode d’emploi
De manière générale, il est recommandé d'ajuster individuellement le dosage. Administrer la dose minimale efficace sur une durée la plus courte possible pour contrôler les symptômes permet de réduire les effets indésirables (voir «Mises en garde et précautions»).
Posologie usuelle
Injection intramusculaire
Les instructions ci-après pour l'injection IM doivent être respectées afin d'éviter des lésions nerveuses ou d'autres tissus au site d'injection (celles-ci peuvent provoquer une faiblesse musculaire, des paralysies musculaires, une hypoesthésie et une dermite livédoïde de Nicolau (syndrome de Nicolau)).
La posologie est généralement de 1 ampoule à 75 mg/j à injecter par voie intraglutéale profonde dans le quadrant supéro-externe de la fesse dans des conditions d'asepsie.
Dans les cas graves (p.ex. lors de coliques), 2 ampoules à 75 mg/j peuvent exceptionnellement être administrées à quelques heures d'intervalle en changeant de côté. Une ampoule à 75 mg peut aussi être combinée avec d'autres formes pharmaceutiques d'Olfen (p.ex. Lactab, Depocaps, Depotabs) jusqu'à une dose quotidienne maximale de 150 mg.
Pour les crises migraineuses, l'expérience clinique se limite au traitement initial avec une ampoule à 75 mg injectés dans les meilleurs délais puis, en cas de besoin, passage à une forme rectale de diclofénac le même jour jusqu'à une dose de 75 mg. La posologie totale au premier jour ne doit pas excéder 150 mg.
On ne dispose d'aucune donnée concernant l'utilisation de Diclofénac-Mepha dans les cas de migraine sur une durée de traitement supérieure à 24 h. S'il s'avère cependant nécessaire de poursuivre le traitement les jours suivants la première injection, la dose maximale quotidienne ne devra pas excéder 150 mg (sous forme de suppositoires et fractionnée en plusieurs prises).
Diclofénac-Mepha ne doit pas être administré par voie intraveineuse.
Durée du traitement
Adultes
Diclofénac-Mepha ampoules ne doit pas être administré pendant plus de 2 jours; au besoin, le traitement peut être poursuivi avec Olfen Lactab.
Instructions posologiques particulières
Maladie cardiovasculaire préexistante ou facteurs de risque cardiovasculaire importants
En général, un traitement par le diclofénac n'est pas recommandé pour les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire ou d'hypertension non contrôlée. Si nécessaire, les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire ou d'hypertension non contrôlée ou présentant des facteurs de risque cardiovasculaire importants ne doivent être traités par le diclofénac qu'après une évaluation méticuleuse et, en cas d'administration sur plus de 4 semaines, seulement par des doses quotidiennes maximales de 100 mg (voir «Mises en garde et précautions»).
Patients présentant des troubles de la fonction hépatique
Le diclofénac est contre-indiqué chez les patients atteints d'insuffisance hépatique (voir «Contre-indications»).
Aucune étude spécifique n'a été réalisée chez des patients présentant une insuffisance hépatique; il n'est donc pas possible de donner des recommandations spécifiques concernant un ajustement de la dose. Il convient de faire preuve de prudence lors de l'administration de diclofénac aux patients présentant des troubles légers à modérés de la fonction hépatique (voir «Mises en garde et précautions»).
Patients présentant des troubles de la fonction rénale
Le diclofénac est contre-indiqué chez les patients atteints d'insuffisance rénale (DFG < 15 ml/min/1.73 m²) (voir «Contre-indications»).
Aucune étude spécifique n'a été réalisée chez des patients présentant une insuffisance rénale; il n'est donc pas possible de donner des recommandations spécifiques concernant un ajustement de la dose. Il convient de faire preuve de prudence lors de l'administration de diclofénac aux patients présentant des troubles de la fonction rénale (voir «Mises en garde et précautions»).
Patients âgés
Aucun ajustement de la dose initiale n'est en principe nécessaire chez les patients âgés. Pour des raisons médicales fondamentales, la prudence est cependant recommandée chez les patients âgés, surtout chez les patients âgés fragiles ou de faible poids corporel (voir «Mises en garde et précautions»).
Enfants et adolescents
En raison de son dosage élevé, Diclofénac-Mepha solution injectable n'est pas recommandé chez l'enfant et l'adolescent.
Mode d'administration
Mode d'emploi
Diclofénac-Mepha ampoules doit être administré soit par voie intramusculaire en injection intraglutéale profonde dans le quadrant supéro-externe de la fesse. Chaque ampoule est à usage unique. La solution doit être utilisée immédiatement après ouverture. Toute quantité résiduelle éventuelle doit être éliminée.
Contre-indications
Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients selon la composition.
Antécédent de bronchospasme, angioedème, urticaire, rhinite aiguë, polypes de la muqueuse nasale ou symptômes de type allergique après la prise d'acide acétylsalicylique ou d'un autre anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).
Durant le 3e trimestre de la grossesse (voir «Grossesse, Allaitement»).
Ulcères gastriques et/ou duodénaux actifs ou hémorragies ou perforations gastro-intestinales.
Maladies inflammatoires de l'intestin (telles que maladie de Crohn, colite ulcéreuse).
Insuffisance hépatique (Child-Pugh classe C) (cirrhose hépatique et ascite).
Insuffisance rénale (DFG < 15 ml/min/1.73 m²).
Insuffisance cardiaque grave (NYHA III-IV).
Patients présentant un haut risque d'hémorragie post-opératoire, étant sous anticoagulants, présentant une hémostase incomplète, des troubles hématopoïétiques ou une hémorragie cérébrovasculaire.
Traitement de douleurs post-opératoires après un pontage coronarien (et utilisation d'une circulation extracorporelle).
Enfants de moins de 14 ans.
Lidocaïne
·Hypersensibilité connue aux anesthésiques locaux de type amide-acide.
·Troubles graves de la conduction nerveuse cardiaque.
·Bradycardie.
·Choc cardiogénique ou hypovolémique.
Mises en garde et précautions
Mises en garde générales pour l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens systémiques:
Des ulcérations, des hémorragies ou des perforations gastro-intestinales peuvent survenir à tout moment et sans symptômes avant-coureurs ni antécédents connus, pendant le traitement par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), sélectifs de la COX-2 ou non. Pour diminuer ce risque, il faut administrer la dose minimale efficace pour une durée de traitement la plus courte possible.
Pour certains inhibiteurs sélectifs de la COX-2, des études contrôlées par placebo ont révélé un risque plus élevé de complications cardiovasculaires ou cérébrovasculaires thrombotiques. On ne sait pas encore si ce risque est en corrélation directe avec la sélectivité COX-1/COX-2 des différents AINS. Comme il n'existe actuellement pas de résultats cliniques comparables pour le diclofénac à doses maximales et en traitement de longue durée, on ne peut pas exclure un risque accru similaire. Jusqu'à l'obtention de tels résultats, il ne faut administrer le diclofénac qu'après une évaluation soigneuse du rapport risque/bénéfice en cas de maladie coronarienne cliniquement avérée, d'affections vasculaires cérébrales, d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou chez les patients présentant des facteurs de risque importants (p.ex. hypertension artérielle, hyperlipidémie, diabète, tabagisme). Pour ces mêmes raisons, il faut administrer la dose minimale efficace pour une durée de traitement la plus courte possible.
Les effets rénaux des AINS comprennent une rétention liquidienne avec des œdèmes et/ou une hypertension artérielle. Le diclofénac doit donc être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance cardiaque ou d'autres états prédisposant à une rétention liquidienne. La prudence est également de rigueur chez les patients prenant simultanément des diurétiques ou des inhibiteurs de l'ECA ainsi qu'en cas de risque accru d'hypovolémie.
Chez les personnes âgées, les conséquences sont généralement plus sévères. En cas d'hémorragie ou d'ulcération gastro-intestinale chez un patient sous Diclofénac-Mepha, le traitement doit être arrêté.
Réactions cutanées
Des cas de réactions cutanées sévères parfois létales, comme une dermatite exfoliative, un syndrome de Stevens-Johnson ou une nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell) ainsi qu'une réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS) ont été très rarement rapportés en relation avec l'administration d'AINS, y compris Diclofénac-Mepha (voir «Effets indésirables»). Le risque pour les patients semble être le plus important en début de traitement, la réaction survenant généralement au cours du premier mois de traitement. La prise de Diclofénac-Mepha doit être arrêtée dès les premiers signes d'éruption cutanée, de lésions des muqueuses ou d'autres signes d'hypersensibilité.
Comme avec d'autres AINS, des réactions allergiques, y compris anaphylactiques/anaphylactoïdes, peuvent apparaître dans de rares cas avec le diclofénac, même en l'absence de tout traitement antérieur par ce médicament.
Masquage des signes d'une infection
En raison de ses propriétés pharmacodynamiques, le diclofénac, comme d'autres AINS, peut masquer une symptomatologie infectieuse.
Précautions
Généralités
L'utilisation concomitante de Diclofénac-Mepha et d'AINS systémiques, comme les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2, est à éviter, car il existe un risque d'effets indésirables additifs (voir «Interactions»).
Pour des raisons médicales fondamentales, la prudence s'impose chez les sujets très âgés. Il est recommandé en particulier d'administrer la dose minimale efficace chez les patients âgés fragiles ou chez ceux dont le poids corporel est faible.
Effets respiratoires (asthme préexistant)
Chez les patients souffrant d'asthme, de rhinite allergique saisonnière, d'enflure de la muqueuse nasale (c'est-à-dire de polypes nasaux), de bronchopneumopathie chronique obstructive ou d'une infection chronique des voies respiratoires (en particulier si celle-ci est en corrélation avec des symptômes similaires à ceux d'une rhinite allergique), les réactions aux AINS sous la forme d'une exacerbation de l'asthme (intolérance aux analgésiques/asthme provoqué par des analgésiques), un œdème de Quincke ou une urticaire sont plus fréquentes que chez d'autres patients. C'est pourquoi une prudence particulière est de rigueur chez ces patients (piquet d'urgence). Ceci est valable également pour les patients qui présentent une réaction allergique à d'autres substances sous la forme, par exemple, d'une éruption cutanée, d'un prurit ou d'une urticaire.
Une prudence particulière s'impose lors de l'administration de Diclofénac-Mepha par voie parentérale chez les patients présentant un asthme bronchique, car la symptomatologie risque d'en être aggravée.
Effets gastro-intestinaux
Une surveillance médicale étroite est préconisée comme pour tous les AINS, y compris le diclofénac, et une précaution particulière est indiquée lors de la prescription de Diclofénac-Mepha à des patients ayant des symptômes évoquant des affections gastro-intestinales ou à des patients ayant des antécédents d'ulcères, d'hémorragies ou de perforations gastriques ou intestinaux (voir «Effets indésirables»). Le risque d'hémorragie gastro-intestinale est plus important avec une dose d'AINS plus élevée, de même que chez les patients ayant des antécédents d'ulcère, en particulier lors de complications supplémentaires telles qu'une hémorragie ou une perforation ou s'il s'agit d'un patient âgé.
Afin de réduire le risque de toxicité gastro-intestinale chez les patients ayant des antécédents d'ulcère, en particulier lors de complications supplémentaires telles qu'une hémorragie ou une perforation ou s'il s'agit d'un patient âgé, le traitement doit être instauré et poursuivi à la dose minimale efficace.
Il faut envisager la possibilité d'un traitement combiné à des substances protectrices (p.ex. inhibiteurs de la pompe à protons ou misoprostol) chez ces patients de même que chez ceux qui nécessitent une faible dose d'acide acétylsalicylique (AAS) ou d'autres médicaments qui augmentent potentiellement le risque gastro-intestinal.
Les patients qui ont des antécédents de toxicité gastro-intestinale, en particulier les patients âgés, doivent signaler tout symptôme abdominal inhabituel (surtout une hémorragie gastro-intestinale). La prudence s'impose chez les patients qui reçoivent simultanément des médicaments pouvant accroître le risque d'une ulcération ou d'une hémorragie, tels que les corticoïdes systémiques, les anticoagulants, les anti-thrombotiques ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (voir «Interactions»).
Les AINS, dont le diclofénac, peuvent être associés à un risque accru de fuite anastomotique gastro-intestinale. Lors de l'utilisation de Diclofénac-Mepha après une chirurgie gastro-intestinale, la prudence est de mise et une surveillance médicale étroite est recommandée.
Effets hépatiques
Une surveillance médicale étroite est nécessaire en cas d'administration de Diclofénac-Mepha à des patients présentant une insuffisance hépatique, car cela pourrait péjorer leur affection (voir «Effets indésirables»).
Comme avec d'autres AINS, y compris le diclofénac, les valeurs d'une ou de plusieurs enzymes hépatiques peuvent augmenter sous Diclofénac-Mepha. Ceci a été observé très fréquemment sous traitement par diclofénac au cours d'études cliniques (chez environ 15% des patients) mais ne s'accompagne cependant que rarement de symptômes cliniques. Dans la majorité des cas, il s'agit d'élévations limitées. Fréquemment (dans 2.5% des cas), il s'agissait d'une augmentation modérée des enzymes hépatiques (≥3 à < 8 fois la limite supérieure de la norme) alors que l'incidence des augmentations marquées (≥8 fois la limite supérieure de la norme) n'était que d'env. 1%. Au cours des études cliniques mentionnées ci-dessus, parallèlement à l'augmentation des enzymes hépatiques, des lésions hépatiques cliniquement manifestes ont été observées dans 0.5% des cas. En général, l'augmentation des enzymes hépatiques était réversible après l'arrêt du traitement.
Une hépatite peut se produire sans symptômes avant-coureurs lors de l'utilisation du diclofénac. La prudence s'impose chez les patients atteints de porphyrie hépatique, car Diclofénac-Mepha pourrait déclencher une crise.
Effets rénaux
Compte tenu de l'importance des prostaglandines dans le maintien de la perfusion rénale, un traitement prolongé par des AINS à hautes doses, y compris le diclofénac, provoque souvent (1 à 10%) des œdèmes et une hypertension.
Une prudence particulière s'impose chez les sujets présentant une insuffisance cardiaque ou rénale, des antécédents d'hypertension, chez les patients âgés, chez les malades sous diurétiques ou sous médicaments influençant sensiblement la fonction rénale ainsi que chez les patients présentant un important déficit en liquide extracellulaire, quelle qu'en soit la cause, par exemple dans la phase pré- ou post-opératoire lors d'interventions chirurgicales lourdes (voir «Contre-indications»). C'est pourquoi, lorsque Diclofénac-Mepha est utilisé dans ces cas-là, il est recommandé de surveiller la fonction rénale par mesure de précaution. L'arrêt du traitement permet généralement de retrouver l'état antérieur au traitement.
Effets cardiovasculaires
Un traitement par un AINS, y compris par le diclofénac, peut être associé à un risque légèrement accru d'événements thrombotiques cardiovasculaires sévères (y compris infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral), notamment à fortes doses et en cas d'utilisation à long terme.
Généralement, le traitement par le diclofénac n'est pas recommandé chez les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique préexistante, artériopathie oblitérante des membres inférieurs) ou d'hypertension non contrôlée. Si nécessaire, les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire, d'une hypertension non contrôlée ou présentant des facteurs de risque cardiovasculaire importants (p.ex. hypertension, hyperlipidémie, diabète, tabagisme) ne doivent être traités par le diclofénac qu'après une évaluation minutieuse et, en cas d'administration sur plus de 4 semaines, seulement par des doses quotidiennes maximales de 100 mg/jour.
Les risques cardiovasculaires du diclofénac pouvant augmenter avec la dose et la durée de l'utilisation, il faut utiliser la dose quotidienne minimale efficace pendant la durée la plus courte possible. La nécessité du soulagement des symptômes pour le patient et la réponse au traitement doivent faire l'objet de réévaluations périodiques, en particulier si le traitement est appliqué pendant plus de 4 semaines.
Les patients doivent faire attention aux signes et symptômes d'événements artériels thromboemboliques sévères (p.ex. douleurs thoraciques, essoufflement, faiblesse, troubles de l'élocution), qui peuvent survenir sans signes annonciateurs. Il faut enjoindre aux patients de consulter immédiatement un médecin en cas de survenue d'un tel événement.
Réactions au site d'injection
Des réactions au site d'injection, y compris des nécroses au site d'injection et une dermite livédoïde de Nicolau, également connue sous le nom de syndrome de Nicolau, ont été rapportées après l'administration intramusculaire de diclofénac (en particulier après une administration sous-cutanée involontaire). La taille de l'aiguille et la technique d'injection doivent être choisies de manière adaptée lors d'une administration intramusculaire de diclofénac (voir «Posologie/Mode d'emploi», Mode d'administration).
Effets hématologiques
Si le diclofénac est administré sur une période plus longue, il est conseillé, comme pour les autres AINS, de contrôler la formule sanguine.
Une inhibition temporaire de l'agrégation plaquettaire est aussi possible avec le diclofénac comme avec les autres AINS. Une surveillance attentive s'impose chez les patients souffrant de troubles de la coagulation.
Mesures de précaution concernant la lidocaïne
En raison de la teneur en lidocaïne, la prudence est recommandée en cas de prédisposition accrue aux convulsions, de troubles de la conduction de l'impulsion nerveuse intraventriculaire et d'un bloc auriculo-ventriculaire de premier degré, de myasthénie grave, d'injection dans un tissu infecté.
Excipients
Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par ampoule de 2 ml, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».
Ce médicament contient 480 mg de propylène glycol (E 1520) par ampoule de 2 ml, ce qui correspond à 240 mg/ml.
Interactions
Les interactions suivantes peuvent être observées sous Diclofénac-Mepha ampoules et/ou sous d'autres formes pharmaceutiques du diclofénac.
Interactions observées devant être prises en considération
Inducteurs enzymatiques
Inducteurs du CYP2C9
La prudence est de rigueur en cas d'utilisation concomitante de diclofénac et d'inducteurs du CYP2C9 (p.ex. rifampicine). Ceux-ci peuvent être à l'origine d'une diminution significative du pic de concentration plasmatique et de l'exposition au diclofénac.
Inhibiteurs enzymatiques
Inhibiteurs du CYP2C9
La prudence est de rigueur en cas d'utilisation concomitante de diclofénac et d'inhibiteurs du CYP2C9 (p.ex. voriconazole). Ceux-ci peuvent être à l'origine d'une augmentation significative du pic de concentration plasmatique de diclofénac et, globalement, d'une exposition accrue au diclofénac.
Effet de diclofénac solution injectable sur d'autres médicaments
Interactions observées devant être prises en considération
Lithium
Lors d'une administration concomitante, le diclofénac peut augmenter la concentration plasmatique du lithium. Un contrôle des taux sériques de lithium est recommandé.
Digoxine
Lors d'une administration concomitante, le diclofénac peut augmenter la concentration plasmatique de la digoxine. Un contrôle des taux sériques de digoxine est recommandé.
Diurétiques et anti-hypertenseurs
Comme avec d'autres AINS, l'administration concomitante du diclofénac avec des diurétiques ou des anti-hypertenseurs (p.ex. bêta-bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)) peut provoquer une diminution de leurs effets anti-hypertenseurs. C'est pourquoi il faut être prudent dans l'utilisation d'une association médicamenteuse de ce type et contrôler régulièrement la tension artérielle, notamment chez les patients âgés. Il faut veiller à une hydratation suffisante des patients et la fonction rénale doit être surveillée de près après instauration du traitement combiné et régulièrement par la suite, surtout avec les diurétiques et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, en raison d'un risque élevé de néphrotoxicité (voir «Mises en garde et précautions»).
Ciclosporine et tacrolimus
Comme d'autres AINS, le diclofénac peut accroître la néphrotoxicité de la ciclosporine et du tacrolimus en raison de ses effets sur les prostaglandines rénales. Il doit donc être administré à des doses plus faibles chez les patients qui reçoivent de la ciclosporine ou du tacrolimus par rapport à ceux qui n'en reçoivent pas.
Médicaments connus pour provoquer une hyperkaliémie
Le traitement concomitant par des diurétiques d'épargne potassique, de la ciclosporine, du tacrolimus ou du triméthoprime peut être associé à une augmentation des concentrations plasmatiques de potassium qu'il convient donc de contrôler fréquemment (voir «Mises en garde et précautions»).
Antibiotiques du groupe des quinolones
Des cas isolés de convulsions qui pourraient être dues à l'association d'AINS et de quinolones ont été rapportés.
Interactions prévisibles devant être prises en considération
Autres AINS et corticostéroïdes
L'administration concomitante du diclofénac et d'autres AINS par voie systémique ou des cortico-stéroïdes peut augmenter la fréquence des effets indésirables gastro-intestinaux (voir «Mises en garde et précautions»).
Anticoagulants et anti-thrombotiques
La prudence est de rigueur, car une administration concomitante pourrait augmenter le risque d'hémorragies (voir «Mises en garde et précautions»).
Bien que les essais cliniques n'indiquent pas que le diclofénac influence l'effet des anticoagulants, des cas de risque accru d'hémorragie lors de l'administration concomitante de diclofénac et d'anticoagulants ont été rapportés; c'est pourquoi une surveillance clinique étroite est recommandée dans de tels cas.
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
L'administration concomitante d'AINS par voie systémique, y compris de diclofénac, et d'ISRS peut augmenter le risque d'hémorragies gastro-intestinales (voir «Mises en garde et précautions»).
Antidiabétiques
Des essais cliniques ont montré que le diclofénac peut être administré conjointement avec des antidiabétiques oraux sans modifier leur effet clinique. Cependant, des cas isolés d'effets hypoglycémiants et hyperglycémiants après l'administration de diclofénac ont été rapportés, rendant nécessaire un ajustement de la posologie des antidiabétiques. Pour cette raison, il est recommandé, par mesure de précaution, de contrôler la glycémie durant le traitement combiné.
Des cas isolés d'acidose métabolique lors de l'administration concomitante de diclofénac et de metformine ont également été rapportés, surtout chez les patients présentant déjà une altération de la fonction rénale.
Méthotrexate
La prudence s'impose lorsque des AINS, y compris le diclofénac, sont administrés moins de 24 h avant ou après un traitement par méthotrexate, car le taux sanguin et la toxicité du méthotrexate peuvent augmenter.
Phénytoïne
Lorsque la phénytoïne est utilisée en même temps que le diclofénac, une surveillance de la concentration plasmatique de la phénytoïne est recommandée, car il faut s'attendre à une augmentation de l'exposition à la phénytoïne.
Lidocaïne
En cas d'administration simultanée avec des antiarythmiques, des bêtabloquants ou des antagonistes du calcium, un effet inhibiteur additif sur la conduction AV, la propagation intraventriculaire de l'impulsion nerveuse et la contractilité peut survenir.
Grossesse, allaitement
Grossesse
Diclofénac
Une inhibition de la synthèse des prostaglandines peut avoir une incidence négative sur la grossesse et/ou le développement embryonnaire et fœtal. Selon certaines données tirées d'études épidémiologiques, l'administration d'inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines au début de la grossesse accroît le risque de fausses couches, de malformations cardiaques et de gastroschisis. On présume que ce risque est proportionnel à la dose administrée et à la durée du traitement.
Il a été démontré chez l'animal que l'administration d'un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines entraîne une augmentation des pertes pré et post-implantatoires et une létalité embryo-fœtale. En outre, une incidence accrue de différentes malformations, y compris des malformations cardio-vasculaires, a été rapportée chez les animaux qui avaient reçu un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines durant la phase de l'organogenèse (voir «Données précliniques»).
Lidocaïne
La lidocaïne ne doit être utilisée pendant la grossesse qu'en cas de nécessité absolue. Il n'existe pas d'études contrôlées chez la femme enceinte. Des données provenant d'un nombre limité de femmes enceintes ayant été exposées à la lidocaïne ne révèlent pas d'effets congénitaux exercés par celle-ci. Les expérimentations animales ont révélé une toxicité pour la reproduction (voir «Données cliniques»). La lidocaïne passe rapidement la barrière placentaire.
Premier et deuxième trimestres
Diclofénac
Durant les premier et deuxième trimestres de la grossesse, le diclofénac ne doit être administré qu'en cas de nécessité absolue. Si le diclofénac est utilisé par une femme qui tente de tomber enceinte ou pendant le premier ou le deuxième trimestre de la grossesse, la dose doit être aussi faible que possible et la durée du traitement aussi courte que possible.
Oligohydramnios/insuffisance rénale néonatale
La prise d'AINS dans la 20e semaine de grossesse ou après peut conduire à des troubles de la fonction rénale chez le fœtus, qui peuvent entraîner un oligohydramnios et, dans certains cas, une insuffisance rénale néonatale. Ces effets indésirables surviennent en moyenne après plusieurs jours à plusieurs semaines de traitement, bien qu'un oligohydramnios ait été rapporté dans de rares cas dès 48 heures après le début du traitement par AINS. L'oligohydramnios est souvent, mais pas toujours, réversible avec l'arrêt du traitement. Parmi les complications de l'oligohydramnios prolongé peuvent figurer par exemple des contractures des membres et une maturation retardée des poumons. Après la mise sur le marché, des procédés invasifs, tels qu'une exsanguino-transfusion ou une dialyse, ont été nécessaires dans quelques cas d'insuffisance rénale néonatale. Envisagez la surveillance du liquide amniotique par échographie si le traitement par Diclofénac-Mepha ampoules dure plus de 48 heures. Arrêtez le traitement par Diclofénac-Mepha ampoules si un oligohydramnios survient et procédez à un examen de contrôle selon la pratique clinique.
Troisième trimestre
Diclofénac
Le diclofénac est contre-indiqué pendant le troisième trimestre de la grossesse. Tous les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines peuvent:
·exposer le fœtus aux risques suivants:
·toxicité cardio-pulmonaire (avec fermeture prématurée du canal artériel et hypertension pulmonaire, voir aussi «Données précliniques»);
·trouble de la fonction rénale pouvant évoluer vers une insuffisance rénale avec oligohydramnios;
·exposer la mère et l'enfant aux risques suivants:
·prolongation éventuelle du temps de saignement, un effet antiagrégant pouvant également survenir à très faibles doses;
·inhibition des contractions utérines retardant ou prolongeant le travail.
Allaitement
Diclofénac
Comme d'autres AINS, le diclofénac passe en faibles quantités dans le lait maternel. Pour cette raison et par mesure de précaution, le diclofénac ne doit pas être utilisé par les femmes qui allaitent. Si le traitement est indispensable, le nourrisson doit être alimenté au biberon.
Lidocaïne
La lidocaïne passe également en petites quantités dans le lait maternel, toutefois un risque pour l'enfant est peu probable aux doses thérapeutiques.
Fertilité
L'utilisation du diclofénac peut entraver la fertilité féminine et n'est par conséquent pas recommandée chez les femmes désirant concevoir un enfant. Chez les femmes ayant des difficultés de conception ou qui sont en cours d'examen pour déceler une éventuelle stérilité, il faut prendre en considération un arrêt éventuel de la prise de diclofénac.
Chez l'animal, une diminution de la fertilité masculine ne peut pas être exclue vu l'existence de données correspondantes (voir «Données précliniques»). La pertinence de ces observations pour l'être humain n'est pas connue.
Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines
Les patients qui souffrent sous Diclofénac-Mepha de troubles de la vue, d'étourdissements, de vertiges, de somnolence ou d'autres troubles nerveux centraux doivent renoncer à conduire un véhicule ou utiliser des machines.
Effets indésirables
Les effets indésirables mentionnés ci-dessous comprennent ceux qui ont été rapportés pour Diclofénac-Mepha ampoules et/ou d'autres formes pharmaceutiques du diclofénac, en traitement de courte ou de longue durée.
Indications de fréquence
«Très fréquents» (≥1/10), «fréquents» (< 1/10, ≥1/100), «occasionnels» (< 1/100, ≥1/1000), «rares» (< 1/1000, ≥1/10'000), «très rares» (< 1/10'000).
Infections
Très rares: abcès au site d'injection.
Affections hématologiques et du système lymphatique
Très rares: thrombopénie, leucopénie, anémie (y compris anémie hémolytique et aplasique), agranulocytose.
Affections du système immunitaire
Rares: hypersensibilité, réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes (y compris hypotension et état de choc).
Très rares: angioedème (y compris œdème de la face).
Affections psychiatriques
Très rares: désorientation, dépression, insomnie, cauchemars, irritabilité, trouble psychotique.
Affections du système nerveux
Fréquents: céphalées, étourdissements.
Rares: somnolence.
Très rares: paresthésies, troubles de la mémoire, convulsions, anxiété, tremblements, méningite aseptique, dysgueusie, accident vasculaire cérébral.
Affections oculaires
Très rares: troubles de la vue, faiblesse de la vue, diplopie.
Affections de l'oreille et du labyrinthe
Fréquents: vertiges.
Très rares: acouphène, baisse de l'acuité auditive.
Affections cardiaques
Occasionnels*: infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, palpitations, douleurs thoraciques.
Fréquence inconnue: syndrome de Kounis.
Affections vasculaires
Fréquents: hypertension.
Très rares: vasculite.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Rares: asthme (y compris dyspnée).
Très rares: pneumopathie inflammatoire.
Affections gastro-intestinales
Fréquents: nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, dyspepsie, flatulences, diminution de l'appétit.
Rares: gastrite, hémorragie gastro-intestinale, hématémèse, diarrhées avec présence de sang, méléna, ulcère gastro-intestinal (avec ou sans hémorragie, sténose ou perforation gastro-intestinale pouvant provoquer une péritonite).
Très rares: colite (y compris colite hémorragique, colite ischémique et exacerbation d'une colite ulcéreuse ou d'une maladie de Crohn), constipation, stomatite, glossite, troubles œsophagiens, sténose en diaphragme de l'intestin, pancréatite.
Affections hépatobiliaires
Fréquents: transaminases augmentées.
Rares: hépatite, ictère, trouble de la fonction hépatique.
Très rares: hépatite fulminante, nécrose hépatique, insuffisance hépatique.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Fréquents: rash cutané.
Rares: urticaire.
Très rares: dermatite bulleuse, eczéma, érythème, érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique), dermatite exfoliative, alopécie, photosensibilité, purpura, purpura de Henoch-Schönlein, prurit.
Fréquence inconnue: réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS).
Affections du rein et des voies urinaires
Fréquents: rétention de liquide, œdèmes.
Très rares: atteinte rénale aiguë (insuffisance rénale aiguë), hématurie, protéinurie, néphrite tubulo-interstitielle, syndrome néphrotique, nécrose papillaire.
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
Fréquents: réaction au site d'injection, douleur au site d'injection, induration au site d'injection.
Rares: œdème, nécrose au site d'injection.
* La fréquence reflète les données sous traitement de longue durée à dose élevée (150 mg/jour).
Les méta-analyses d'études cliniques contrôlées et des données pharmaco-épidémiologiques montrent que l'utilisation du diclofénac, en particulier à hautes doses (150 mg par jour) et sur une longue durée, peut être mise en corrélation avec un risque accru d'événements thromboemboliques artériels (p.ex. infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral) (voir «Mises en garde et précautions»).
Effets indésirables après commercialisation
Les effets indésirables suivants ont été rapportés lors de l'utilisation du diclofénac après la commercialisation. Comme il s'agit de rapports volontaires issus d'une population de taille inconnue, il n'est pas possible d'indiquer une estimation fiable de leur fréquence, c'est pourquoi ils sont classés dans la catégorie «Fréquence inconnue».
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
Fréquence inconnue: dermite livédoïde de Nicolau (syndrome de Nicolau).
Description de certains effets indésirables
Influence sur l'acuité visuelle
Les troubles visuels tels que baisse de la vue, vision floue et diplopie semblent être un effet de classe des AINS et sont normalement réversibles à l'arrêt du traitement. Un mécanisme probable des troubles visuels est l'inhibition de la synthèse des prostaglandines et d'autres substances similaires, ce qui peut modifier la régulation de la tension artérielle rétinienne et provoquer d'éventuelles altérations de l'acuité visuelle. En cas de survenue de tels symptômes au cours du traitement par le diclofénac, un examen ophtalmologique doit être envisagé pour exclure d'autres causes.
Lidocaïne
Des réactions allergiques comme urticaire, œdème, bronchospasme ou syndrome de détresse respiratoire ainsi que réactions cardio-vasculaires sont décrites occasionnellement.
Un afflux rapide du médicament (injection i.v. involontaire, injection dans un tissu fortement vascularisé) ou un surdosage peuvent entraîner des réactions systémiques telles que vertiges, obnubilation, somnolence, convulsions, confusion, nausées, vomissements, bradycardie, troubles du rythme cardiaque, chutes de pression pouvant aller jusqu'au choc.
L'annonce d'effets secondaires présumés après l'autorisation est d'une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d'effet secondaire nouveau ou grave via le portail d'annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.
Surdosage
Signes et symptômes
Il n'existe pas de tableau clinique caractéristique du surdosage du diclofénac. Un surdosage peut engendrer des symptômes tels que vomissements, hémorragie gastro-intestinale, diarrhées, étourdissements, acouphène ou convulsions. Une intoxication sévère peut conduire à une insuffisance rénale et à des lésions hépatiques.
Traitement
Le traitement de l'intoxication aiguë par les AINS, y compris le diclofénac, consiste essentiellement en des soins de support et en un traitement symptomatique. Les complications telles qu'hypotension, insuffisance rénale, convulsions, troubles gastro-intestinaux et dépression respiratoire requièrent des soins de support et un traitement symptomatique.
Des mesures thérapeutiques spécifiques telles que diurèse forcée, dialyse ou hémoperfusion seront probablement inefficaces pour éliminer les AINS, y compris le diclofénac, en raison de leur forte liaison aux protéines et de leur métabolisme important.
Propriétés/Effets
Code ATC M01AB05
Mécanisme d'action
Les ampoules de Diclofénac-Mepha contiennent du diclofénac sodique, une substance active non stéroïdienne dotée de propriétés antirhumatismales, anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques prononcées.
Son mécanisme d'action s'appuie essentiellement sur l'inhibition, prouvée expérimentalement, de la biosynthèse des prostaglandines qui jouent un rôle majeur dans la genèse de l'inflammation, de la douleur et de la fièvre.
In vitro à des concentrations équivalentes à celles que l'on atteint chez l'homme, Diclofénac-Mepha n'inhibe pas la biosynthèse des protéoglycanes dans le cartilage.
Pharmacodynamique
Voir «Mécanisme d'action»
Efficacité clinique
Dans les maladies rhumatismales, les propriétés anti-inflammatoires et analgésiques se traduisent sur le plan clinique par un soulagement marqué de signes et symptômes tels que douleurs au repos, douleurs lors des mouvements, raideur matinale, gonflement des articulations, ainsi que par une amélioration de la fonction physique.
Dans les états inflammatoires post-traumatiques et post-opératoires, Diclofénac-Mepha soulage rapidement les douleurs spontanées et les douleurs liées au mouvement et réduit l'œdème d'origine inflammatoire ainsi que l'œdème d'origine traumatique.
Associé à des opioïdes pour le traitement des douleurs post-opératoires, Diclofénac-Mepha permet de diminuer significativement la demande en opioïdes.
Un effet analgésique prononcé se manifestant dans les 15 à 30 minutes a aussi été mis en évidence au cours d'essais cliniques dans les douleurs non rhumatismales modérées et sévères.
Un effet bénéfique de Diclofénac-Mepha sur les symptômes des crises migraineuses a aussi été démontré.
Les ampoules de Diclofénac-Mepha conviennent en particulier au traitement initial des affections rhumatismales inflammatoires et dégénératives ainsi qu'au traitement des états inflammatoires douloureux d'origine non rhumatismale.
Pharmacocinétique
Absorption
Des concentrations plasmatiques maximales moyennes de 2.5 µg/ml sont atteintes environ 20 min après une injection IM de 75 mg de diclofénac. En revanche, les concentrations plasmatiques retombent rapidement une fois que le pic est atteint après l'injection IM ou l'administration de dragées gastro-résistantes ou de suppositoires.
L'aire sous la courbe de concentration (ASC) est à peu près deux fois plus grande après l'administration par voie IM ou IV par rapport à celle obtenue après l'administration orale ou rectale d'une dose identique où environ la moitié du principe actif est métabolisée dans le foie (effet de premier passage).
Le profil pharmacocinétique n'est pas modifié lors d'administrations répétées. Il n'y a pas d'accumulation lorsque les intervalles posologiques recommandés sont respectés.
Distribution
Le diclofénac est lié à 99.7% aux protéines sériques, principalement à l'albumine (99.4%).
Le calcul du volume de distribution apparent donne des valeurs se situant entre 0.12 et 0.17 l/kg.
Le diclofénac pénètre dans le liquide synovial où les concentrations maximales sont atteintes 2 à 4 h après l'obtention du pic plasmatique. La demi-vie apparente d'élimination du liquide synovial est de 3 à 6 h. Les concentrations de principe actif dans le liquide synovial sont plus élevées que les concentrations plasmatiques déjà deux heures après l'obtention du pic plasmatique et le restent pendant une période pouvant aller jusqu'à 12 h.
De faibles concentrations de diclofénac ont été décelées dans le lait d'une femme allaitante (100 ng/ml). La quantité estimée absorbée par un nourrisson allaité correspond à une dose de 0.03 mg/kg/jour.
Métabolisme
La biotransformation du diclofénac s'effectue en partie par glucuronoconjugaison de la molécule inchangée, mais surtout par hydroxylation et méthoxylation simples et multiples entraînant la formation de différents métabolites phénoliques (3'-hydroxy, 4'-hydroxy, 5-hydroxy, 4',5-dihydroxy et 3'-hydroxy-4'-méthoxy-diclofénac) qui sont éliminés pour la plupart sous forme glucuronoconjuguée. Deux de ces métabolites phénoliques sont pharmacologiquement actifs, mais à un degré nettement moindre que le diclofénac.
Élimination
La clairance plasmatique totale du diclofénac est de 263 ± 56 ml/min (x ± écart-type). La demi-vie plasmatique terminale est de 1 à 2 h.
Parmi les métabolites, quatre, dont les deux métabolites actifs, ont également une demi-vie plasmatique brève de 1 à 3 h. Un autre métabolite, le 3'-hydroxy-4'-méthoxy-diclofénac, a en revanche une demi-vie nettement plus longue, mais il est pratiquement inactif.
Environ 60% de la dose sont éliminés dans les urines sous la forme de métabolites. Moins de 1% est excrété sous forme inchangée. Le reste de la dose est éliminé sous forme de métabolites par la bile, avec les fèces.
Linéarité/non-linéarité
Les concentrations plasmatiques sont proportionnelles à la dose.
Cinétique pour certains groupes de patients
Troubles de la fonction hépatique
En présence d'une insuffisance hépatique (hépatite chronique, cirrhose compensée), la cinétique et le métabolisme du diclofénac sont les mêmes que chez les patients dont le foie est intact.
Troubles de la fonction rénale
Chez les insuffisants rénaux, la cinétique d'une dose unique administrée selon le schéma posologique habituel ne permet pas de conclure à une accumulation du principe actif inchangé. Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 ml/min, la concentration plasmatique théorique des métabolites à l'état d'équilibre est environ quatre fois supérieure à celle enregistrée chez les sujets sains. Cependant, les métabolites sont finalement éliminés par voie biliaire.
Patients âgés
Aucune relation significative entre l'âge des patients et l'absorption, le métabolisme ou l'excrétion du médicament n'a été observée.
Données précliniques
Des résultats précliniques d'études de pharmacologie de sécurité, de toxicité aiguë et de toxicité après administrations répétées ainsi que de génotoxicité, de mutagénicité et de carcinogénicité du diclofénac n'ont pas montré de risque particulier pour l'homme aux doses thérapeutiques prévues.
L'incidence accrue de lymphomes (thymus) chez la souris et l'incidence accrue de fibromes sous-cutanés, de fibroadénomes (glande mammaire) ou d'adénomes à cellules C (thyroïde) chez le rat ont été dans les limites de contrôle historiques du laboratoire pour la souche animale utilisée et ont été considérées comme fortuites.
Dans toutes les études de toxicité réalisées chez le rat, une hypertrophie des ganglions lymphatiques mésentériques ou une lymphadénite avec hyperplasie réactive ont été observées. Ces modifications se sont accompagnées d'une neutrophilie, laquelle a également été observée dans les études chez le singe. On suppose qu'il s'agit de réactions secondaires aux ulcères gastro-intestinaux observés. Dans une étude sur 2 ans, une augmentation dose-dépendante des occlusions thrombotiques des vaisseaux cardiaques a été observée chez des rats traités par le diclofénac.
Toxicité sur la reproduction
Des études supplémentaires indiquent que le diclofénac administré à des doses orales répétées chez le rat (> 1 mg/kg de poids corporel) a des effets sur la fertilité (diminution du taux de testostérone, ainsi que réduction du poids des épididymes et des testicules, associées à des modifications histopathologiques). Des effets similaires ont également été observés dans la génération F1 après l'administration de doses ≥1.25 mg/kg dans une étude sur 2 générations. Chez le chien, l'administration sous-cutanée quotidienne de 2 mg/kg de diclofénac sodique a conduit à une augmentation du nombre des spermatides. D'autres études décrivent une diminution du pourcentage de rates s'accouplant après administration répétée de doses de diclofénac ≥0.5 mg/kg. Un effet sur la fertilité aussi bien masculine que féminine ne peut donc pas être exclu.
Le diclofénac passe la barrière placentaire chez les rongeurs. L'administration d'AINS (y compris le diclofénac) a inhibé l'ovulation chez le lapin ainsi que l'implantation et la placentation chez le rat, et a entraîné une fermeture prématurée du canal artériel chez la rate gravide. Chez le rat, des doses de diclofénac toxiques pour la mère ont été associées à une dystocie, un allongement de la gestation, une diminution de la survie fœtale et un retard de croissance intra-utérin. Les faibles effets du diclofénac sur les paramètres de la reproduction et la mise bas ainsi que sur la fermeture du canal artériel in utero sont des effets pharmacologiques de cette classe d'inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (voir «Contre-indications» et «Grossesse, Allaitement»).
Dans une étude réalisée chez la souris, une tératogénicité (fente palatine) a été observée à la dose de 4 mg/kg toxique pour les mères. Chez le rat et le lapin, le traitement à des doses allant jusqu'à la dose toxique pour les mères n'a pas entraîné d'effets tératogènes. Un retard d'ossification et une réduction du poids fœtal dans une étude réalisée chez le lapin ont été les seules modifications observées dans ces études.
Aux doses toxiques pour les mères, le développement périnatal et postnatal de la progéniture a été compromis (fertilité, voir ci-dessus, ainsi que poids corporel à la naissance et retard de croissance postnatal).
Lidocaïne
Les études de mutagénicité avec la lidocaïne ont donné des résultats négatifs. À l'inverse, il existe des indices selon lesquels un métabolite de la lidocaïne, la 2,6-xylidine, pourrait avoir des effets mutagènes chez le rat et éventuellement aussi chez l'être humain. Ces résultats proviennent de tests in vitro dans lesquels ce métabolite a été utilisé à de très fortes concentrations, presque toxiques. Par ailleurs, la 2,6-xylidine a présenté un potentiel tumorigène dans une étude de carcinogénicité chez le rat avec exposition transplacentaire et traitement postnatal pendant 2 ans. Dans ce système de test très sensible, des tumeurs malignes et bégnines, principalement de la cavité nasale, ont été observées aux doses très élevées. La pertinence de ces résultats pour l'être humain ne pouvant pas être exclue avec une certitude suffisante, la lidocaïne ne devra pas être administrée à de fortes doses pendant une période prolongée.
Des études de toxicité sur la reproduction n'ont pas révélé de potentiel tératogène. Seule une réduction du poids des fœtus a été observée. Des modifications du comportement ont été rapportées dans la progéniture de rates ayant reçu pendant la gestation une dose de lidocaïne voisine de la dose maximale recommandée pour l'être humain.
Remarques particulières
Incompatibilités
De manière générale, la solution injectable Diclofénac-Mepha ne doit pas être mélangée à d'autres solutions injectables.
Stabilité
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l'emballage.
Stabilité après ouverture
Après leur ouverture, les ampoules doivent être immédiatement utilisées et les restes éventuels jetés.
Remarques particulières concernant le stockage
Conserver dans l'emballage original, au sec et à température ambiante (15–25°C). Après leur ouverture, les ampoules doivent être immédiatement utilisées et les restes éventuels jetés. Conserver hors de la portée des enfants.
Numéro d’autorisation
60374 (Swissmedic).
Présentation
Diclofénac-Mepha Solution injectable i.m. Ampoules de 2 ml
Emballages de 5, 25 et 50 ampoules (B)
Titulaire de l’autorisation
Mepha Pharma AG, Basel.
Mise à jour de l’information
Juin 2022.
Numéro de version interne: 9.1